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◆診療報酬、患者が不正チェックを ! [診療報酬]

 読売新聞の医療ルネサンスを読んでいると、診療報酬についての記事があった。
 
 レセプトで不正請求をチェックした神戸市の女性は、「指導を受けた医師は襟を正してほしい」と話す。

 神戸市の女性(46)は、地元の歯科医を相手取って裁判を起こし、2006年、勝訴した。
 発端は、十分な説明もなく、痛みもない前歯に大がかりな治療をされたこと。どんな治療なのか質問しかけたが、「任せてくれればきれいにするから」と不機嫌そうな口調。疑問の言葉をのみこんだ。結局、1日で6本の歯の神経を抜かれ、損害賠償請求に踏み切ったという。

 裁判とは別に、歯科医が診療報酬を請求する際に提出した診療報酬明細書(レセプト)の開示を兵庫県内の社会保険事務所(当時)に請求(現在は全国健康保険協会=協会けんぽ=の支部に申し込む)。
 すでに入手していたカルテと照らし合わせると、不審点が見えてきた。受けなかったはずのブラッシング指導料が請求されている。ほかにも不自然な項目が見つかった。

 「歯をこんなにされたうえに、不正請求まであったなんて」。
 女性は、社会保険事務局に不正の調査と改善指導を求める要望書を出した。ところが、指導したかどうかは情報提供した女性自身にも伝えられず、経過がわからない。そこで、情報公開法を使って指導にかかわる文書を開示請求したが、医療機関名が黒塗りで、問題の診療所が含まれているのかどうかもわからなかったという。

 2007年10月、この歯科医から現金書留が送られてきた。ようやく指導が入って不正が指摘されたらしく、女性の自己負担分の過払い金を返してきたのだった。その中には、わび状と現金約2000円が入っていたという。

 厚生労働省によると、07年度に全国で行われた保険医療機関への監査や個別指導は約3400件、これにより厚労省から医療機関に返還請求が出たのは、金額にして、合計約55億4700万円に上った。

 情報開示の仕組みが整備されてきたことで、医療の透明化が進み、神戸市の女性のように、患者自ら不正をチェックすることもできるようになった。

 女性は「私の手元に戻った金額は微々たるものですが、不正を指摘し、指導に入ってもらうこと自体が大事。医療費の多くは税金など公的なお金で、個人の問題では済まない。患者にはわからないからと不正がまかり通るのを許してはいけないと思う」と語る。

◇現実にこのような悪い歯科医師が存在することは残念です。われわれ患者もしっかりしないといけませんね。

◆診療報酬明細書(レセプト):1997年の厚生省(現・厚生労働省)通知で、患者や遺族、代理人がこれを見たい場合、加入する保険により、企業の健康保険組合や市区町村の役所などに請求すれば開示されるようになった。

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